Медсестра отделения хотела успокоить. "Ваша мать немного заразилась, и мы отправили ее в реанимацию," она сказала Саре Уилкинс. (Некоторые имена изменены.)
Новости о 68-летней Джуди Джонс были неожиданными. Она восстанавливалась после операции, сломав бедро, когда она споткнулась о неровном асфальте летом 2015 года. "Мама поправлялась медленно, но верно. Затем неожиданно мне позвонили из палаты. Это напугало меня до смерти."
Опасения Сары оправдались. Ее мама, учительница на пенсии из Большого Манчестера, Великобритания, страдала сепсисом – опасной для жизни реакцией на инфекцию, которая распространялась по ее телу, несмотря на то, что ей внутривенно вводили антибиотики.
Джуди – одна из сотен миллионов людей во всем мире, у которых ежегодно развивается внутрибольничная инфекция. В ее случае причиной, по словам Сары, был мочевой катетер, также известный как катетер Фолея. Это полая гибкая трубка, вставляемая в мочевой пузырь через уретру и удерживаемая с течением времени с помощью небольшого баллона.
Ежегодно во всем мире миллионы этих устройств используются для опорожнения мочевого пузыря, когда пациенты не могут сделать это самостоятельно. У каждого пятого пациента больницы в Великобритании и США в любой момент времени установлен катетер (доля намного выше в отделениях интенсивной терапии). И, несмотря на их обычное использование, они сопряжены с риском.
Как подробно описано в рекомендациях NHS, наиболее распространенными инфекциями, приобретенными в результате медицинских мероприятий, являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП), половина из которых связана с катетерами. Риск заражения связан с рядом факторов, в том числе с тем, как пациенту проводят катетеризацию и как долго.
Примерно у трети катетеризованных людей в моче через два-десять дней разовьются бактерии, а у четверти разовьются симптомы катетеризированной ИМП (ОСТОРОЖНО). У небольшого процента этих пациентов развиваются опасные для жизни вторичные инфекции, такие как сепсис.
Возможны и другие осложнения. У пожилых людей, например, CAUTI могут способствовать падению и делирию.
По оценкам NHS England, CAUTI сопряжены со значительными сопутствующими расходами из-за дополнительных койко-дней и необходимого лечения, которые обходятся NHS до 99 миллионов фунтов стерлингов в год, или 1968 фунтов стерлингов за эпизод. Руководство NHS продолжается:
"Пациенты часто подвергаются катетеризации способами, которых можно было бы избежать с помощью надлежащего ухода за недержанием мочи. Почти треть дней катетеризации мочевого пузыря неуместны для стационарных медицинских и хирургических пациентов, 26 процентов катетеров, вставленных в аварийных и неотложных случаях, не имеют соответствующих показаний, что позволяет предположить, что многие катетеры вставлены без надобности."
По оценкам, в средней больнице в Великобритании до 15 пациентов ежегодно умирают от катетерного сепсиса. В случае с Джуди катетер, вероятно, был на месте всего пять дней, когда развился сепсис.
"Когда она вышла из операции, у нее уже был катетер," Сара говорит. "И она взорвалась, когда я ее об этом спросил. Это было ее дело, и я не вмешивался.
"Итак, это было под одеялом. И я боюсь, что это был случай вне поля зрения и из виду. Медсестра не сказала мне об этом, и врач, конечно, не сказал. Было так много поводов для беспокойства. Мне никогда не приходило в голову, что самым большим риском для ее здоровья был катетер."
Моя парикмахерская пришла в ужас, когда я сказал ей, о чем пишу. Ее голова повернулась почти на полный круг – как будто ее первой мыслью было, попадет ли она в беду из-за того, что у нее есть клиент с такими сомнительными интересами.
Это обычная реакция на катетеризацию мочи. Люди выражают отвращение вслух или делают лица, которые говорят об этом. Похоже, что не только Джуди Джонс хочет держать катетер в секрете. По словам Милисы Манойлович, профессора Школы медсестер Мичиганского университета и исследователя, специализирующегося на общении между врачами и медсестрами, такая реакция сама по себе представляет серьезную опасность для здоровья.
"Существует иерархия заболеваний, и инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетером, находятся внизу," она говорит. "Это не сексуально, и у него нет подписчиков в Twitter.
"Мы знаем, что это тема, о которой люди избегают говорить – не только пациенты, но и врачи и медсестры. И это опасно."
Манойлович является членом CatheterOut, группы врачей и ученых, базирующихся в университете и VA (по делам ветеранов) Ann Arbor Healthcare System, которые стремятся повысить осведомленность о риске ненадлежащего использования катетеров.
"Дело в том, что катетер-ассоциированные ИМП являются распространенной и дорогостоящей проблемой, но многие больницы до сих пор регулярно не используют методы, которые, как доказано, предотвращают их," – говорит Санджай Сэйнт, профессор внутренней медицины Джорджа Дока из Мичиганского университета, главный врач системы здравоохранения штата Вирджиния Анн-Арбор и руководитель организации CatheterOut.
Новое исследование показывает, что неинфекционные осложнения мочевых катетеров встречаются еще чаще. В целом, говорит Сэйнт, они в пять раз чаще, чем инфекционные осложнения: 57% пациентов сообщают как минимум об одном осложнении из-за устройства.
К ним относятся боль, дискомфорт, кровотечение и спазмы мочевого пузыря во время введения катетера и пока он находится на месте. Более трети пациентов сообщили, что их катетер ограничивает их повседневную жизнь."
Однако о полном избавлении от катетеров речи не идет. Они всегда будут необходимы, если мочевой пузырь не может сокращаться и полностью опорожняться сам по себе. Тем не менее, частого использования катетера можно избежать – чаще всего, когда катетер используется вместо кровати или для облегчения лечения недержания для персонала, или потому, что он был вставлен во время операции, а затем оставлен.
Более десяти лет группа CatheterOut проводила кампанию, чтобы гарантировать, что использование каждого постоянного катетера оправдано, чтобы предотвратить болезненные и потенциально опасные для жизни последствия ИМП.
"Мы начали с того, что осмотрели каждого пациента, чтобы узнать, есть ли у них синдром Фолея," – говорит Стейси Сивилс, ныне координатор по улучшению качества в системе здравоохранения штата Вирджиния Анн-Арбор, вспоминая свою работу медсестрой-борцом в кампании CatheterOut еще в 2010 году.
"Мы буквально подняли крышки. А потом поговорил с каждой медсестрой," она говорит.
"Ты не можешь сказать, "Я эксперт." Вы должны быть очень красноречивыми. "Позволь мне показать тебе. Давай поговорим,"" она говорит. "Вот как вы получаете бай-ин. Тогда я могу вести эти критические разговоры."
По словам Лоны Моди, профессора внутренней медицины Университета Мичигана Аманды Сэнфорд Хики и системы здравоохранения штата Вирджиния Анн-Арбор, это вопрос изменения убеждений других. "Люди думают, "О, это просто катетер." Вы должны это изменить," она говорит.
И изменения происходят, хотя и медленно. Национальная политика была в некоторой степени эффективной. В 2008 году Medicare, национальная программа медицинского страхования США для лиц старше 65 лет и инвалидов, прекратила возмещать больницам любое лечение, которое требовалось в результате CAUTI и семи других внутрибольничных инфекций.
Но дальнейшие исследования показывают, что такие меры работают лучше всего, когда они подкрепляют местную инициативу по внедрению профилактических методов, такую как кампания CatheterOut Мичиганского университета. Исследование показало, что в 2009/10 г. в больницах штата Мичиган число случаев CAUTI сократилось на 25% – по сравнению с 6% -ным сокращением в остальной части США.
В Великобритании прогресс был медленнее, но все идет в правильном направлении. В основе этого успеха лежат такие люди, как Джилл Дэйви, менеджер службы лечения недержания мочи в Dudley Group NHS Foundation Trust в Уэст-Мидлендсе, который помогает людям безопасно использовать катетеры в течение 21 года.
"Я понимаю, почему люди избегают мочевых катетеров," она говорит. "Моя работа – развеять их страхи, чтобы они могли жить независимой жизнью, а не всегда думать о туалете."
Она говорит, что из 1200 человек с катетерами, проживающих в районе Дадли, многим были установлены устройства, пока они находились в больнице.
"Когда людей выписывают," Дэйви говорит, "никто не знает, как долго катетер должен оставаться внутри – ни терапевт, ни медсестра, ни участковая медсестра, ни консультант по вопросам воздержания. Так было по всей стране: сотни, а может и тысячи людей живут дома с катетерами, которые на самом деле не нужны."
Это фактор, который, возможно, способствовал высокому количеству пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации с CAUTI.
Ключевым моментом в правилах игры за последние несколько лет стало растущее число трастов, внедряющих доверительные отношения с пациентами "катетерные паспорта," чтобы помочь пациентам управлять своими катетерами, а медицинским работникам – средства контроля за их использованием, в конечном итоге, чтобы уменьшить количество ОСТОРОЖНО.
"Это небольшая книга, но она должна существенно повлиять на сокращение чрезмерного использования катетеров и ИМП, связанных с катетерами," говорит Дэйви. Несмотря на то, что это тема, которую многие из нас предпочли бы проигнорировать, Дэйви говорит мне, что любит свою работу. "Это так важно для жизни людей."
"Поверхность [катетера] – идеальная среда для размножения микробов," говорит микробиолог-консультант Дэвид Партридж, руководитель исследований Управления лабораторной медицины в Учебных больницах Шеффилда, Фонд NHS. Бактерии могут собираться на поверхности и образовывать сплоченные сообщества, известные как биопленки "города слизи" которые помогают защитить их от иммунной системы и антибиотиков.
Биопленки могут быть безвредными. Мы все в них. Но они действительно являются резервуаром, из которого бактерии могут убегать и вызывать инфекцию в другом месте. Например, если бактерии из биопленок на катетере попадают в мочу человека, а затем попадают в мочевой пузырь или почки, это может привести к ИМП.
Для ОСТОРОЖНО врачи обычно назначают антибиотики. Однако иногда эти антибиотики просто не работают. Это связано с тем, что за десятилетия бактерии, вызывающие ИМП, приобрели повышенную устойчивость к лекарствам, которые раньше были эффективными.
Это сопротивление могло оказаться смертельным. 2014 год O"Neill Review подсчитал, что продолжающийся рост приведет к смерти 10 миллионов человек в год от лекарственно-устойчивых инфекций к 2050 году.
"С катетером диагностика сложнее," говорит Куропатка. Это связано с тем, что у вас не появляются основные симптомы инфекции мочевыводящих путей – жжение при мочеиспускании и частое мочеиспускание.
Иногда врачи проявляют осторожность, предполагая, например, что когда в образцах мочи из катетера растут бактерии, это свидетельствует о наличии инфекции, даже если результат посева может просто отражать бактериальную колонизацию катетера. "Ужасно много ненужного использования антибиотиков," говорит Куропатка.
Каждый раз, когда бактерии подвергаются воздействию антибиотиков, у них появляется возможность выработать резистентность. Анализ более миллиона образцов ИМП, проведенный Службой общественного здравоохранения Англии в 2016 году, показал, что каждая третья инфекция вызывается бактериями, устойчивыми как минимум к одному из основных антибиотиков.
Некоторые инфекции вызываются бактериями, которые приобрели устойчивость почти ко всем доступным антибиотикам. Когда это происходит, их очень трудно лечить.
"В Шеффилде мы смогли справиться с каждым случаем, комбинируя несколько разных антибиотиков или используя старые типы лекарств, которые вышли из употребления из-за нежелательных побочных эффектов," говорит Куропатка.
Однако проблема нарастает. "Мы сильно недооценили гибкость и эволюционный интеллект бактерий, а также то, как они могут разделять механизмы устойчивости, особенно в больницах," он говорит.
Конечно, новые антибиотики трудно найти. Последняя добавка, плазомицин (торговая марка ZEMDRI), была одобрена в июне 2018 года Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.
Использование препарата будет сознательно ограничено, чтобы у бактерий не выработалась к нему устойчивость. Он будет отложен как последнее средство лечения пациентов с осложненными и опасными для жизни ИМП.
"К сожалению, текущая бизнес-модель фармацевтической промышленности очень затрудняет финансирование новых антибиотиков, которые предназначены для использования как можно реже и в течение как можно более короткого времени," говорит Куропатка.
"Имеет больший финансовый смысл разрабатывать новые лекарства, которые будут широко использоваться в течение десятилетий, например, лекарства для сердца или диабета, даже если потребность в новых антибиотиках огромна."
Но осознают ли неспециалисты серьезность и безотлагательность проблем, вызванных устойчивостью к антибиотикам?? Знает ли средний пациент, родственник или опекун, что это может сделать рутинную операцию, лечение рака или даже использование катетера все более и более рискованными??
Сара Уилкинс делает – сейчас. "Вы бы никогда за миллион лет не догадывались, что существует вообще какой-то риск," она говорит. "Хорошо, моей маме после операции понадобился катетер. Единственная проблема заключалась в том, что это почти наверняка вызвало у нее сепсис и чуть не убило ее."
Это был 2004 год, и ученый-материаловед профессор Морган Александер был в первый год работы своей мечты, изучая материалы для медицинских приложений в Ноттингемском университете.
Используя систему, разработанную исследователями из Массачусетского технологического института, Александр и его команда тестировали большие библиотеки комбинаций мономеров (составляющих единиц пластика, которые являются полимерами), чтобы найти материалы, к которым будут прикрепляться стволовые клетки.
"Мы нашли полимер, который сделал свою работу," говорит Александр, который тогда начал задаваться вопросом, как еще можно использовать это открытие.
Он вспоминает момент эврики, когда он возвращался в свою лабораторию с коллегой после обеда. "Я ломал голову, чтобы найти другое применение системе обнаружения материалов. я сказал, "Вместо того, чтобы определять материалы, к которым прилипают вещи, что, если бы мы могли найти биоматериал, к которому вещи не прилипают…?"
Отсюда и возникла концепция борьбы с бактериальными биопленками. Затем его коллега внес предложение, которое закрепило изменение курса работы Александра. "Он сказал, "Что ж, если вам нужен микробиолог, Пол Уильямс работает прямо здесь.""
В течение многих лет в самом здании по соседству с Александром микробиолог профессор Пол Уильямс работал над тем, как бактерии общаются. Прорывное открытие его команды произошло в конце 1980-х годов, когда он работал над разработкой новых антибиотиков. Они обнаружили, что бактерии могут разговаривать друг с другом, используя сигнальные молекулы, синхронизируя себя и ведя себя как группа, а не как отдельные клетки – это то, что теперь называется «восприятием кворума»."
Впоследствии они обнаружили, что зондирование кворума также используется патогенными бактериями для заражения, что открыло интригующую идею: что, если бы можно было остановить инфекции, заблокировав способность бактерий общаться, а не убивая их антибиотиками?
Зная, что кворум также участвует в создании биопленок, пара встретилась, и вскоре Александр убедил Уильямса заняться охотой за устойчивыми к биопленкам полимерами, к которым бактерии не могли бы прилипнуть. Они решили сосредоточиться на покрытиях для мочевых катетеров.
Антимикробные покрытия для катетеров, в том числе содержащие серебро, уже присутствовали на рынке. Однако не все утверждения об их рентабельности и эффективности выдержали проверку.
Кокрановский обзор 26 исследований, проведенный в 2014 г. с участием более 40 000 пациентов, показал, что катетеры с покрытием из сплава серебра "не были связаны со статистически значимым снижением симптоматических катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (CAUTI) и стоят значительно дороже."
Катетеры, покрытые антимикробными химикатами, не намного лучше. В обзоре говорится, что они могут "снизить как количество бактерий в моче, так и количество людей, у которых есть ОСТОРОЖНО, вызванные наличием катетера. Однако доказательства относительно слабые, и любая польза, вероятно, будет небольшой и, следовательно, вряд ли будет значимой для пациентов или врачей."
Более того, противомикробные химические вещества, в том числе антибиотики, могут ухудшить ситуацию. "Когда вы пытаетесь убить бактерии, вы заставляете их развиваться," говорит Уильямс. "Бактерии становятся устойчивыми благодаря тому, что они либо мутируют, либо приобретают новые гены, а чрезмерное использование антибиотиков приводит к устойчивости."
Именно здесь новое покрытие будет иметь огромное преимущество: оно не будет пытаться убить бактерии, а вместо этого в первую очередь остановит образование биопленок.
И план, похоже, работает. За четыре года исследователи протестировали более 20000 комбинаций полимеров и бактериальных патогенов.
Прорыв произошел, когда они обнаружили, что бактерии могут различать разные поверхности. Затем они обнаружили материалы, которые отображались в 30-кратном (96.7%) уменьшение площади поверхности, покрытой бактериями, по сравнению с коммерческой серебросодержащей поверхностью.
Они приходят к выводу, что есть что-то в тесно связанной химии этих материалов, что означает, что бактерии не могут или не хотят прикрепляться к ним.
Следующим шагом было исследование того, что такого в бактериях, что означает, что они не прилипают и не образуют биопленки на определенных полимерах. Один из методов, который они используют для изучения этого, – это попытаться заставить бактерии эволюционировать с течением времени, чтобы они могли образовывать биопленки на полимерах, которые они ранее отвергли.
"Антимикробные покрытия часто действуют в течение ограниченного времени, пока бактерии не разовьют устойчивость," говорит Уильямс. "Мы надеялись показать, что этого не происходит с нашими новыми полимерами. Хорошая новость в том, что этого еще не произошло."
Покрытие мочевого катетера, изготовленное из одного из этих полимеров, теперь имеет маркировку CE (Conformité Européenne) Европейской комиссии, что означает, что это товар для здравоохранения. Весь процесс разработки обошелся примерно в 3 миллиона фунтов стерлингов "смехотворно маленькая сумма по сравнению с миллиардами, необходимыми для производства нового лекарства," говорит Уильямс. И мизерная по сравнению с мировыми затратами на лечение ОСТОРОЖНОСТЕЙ.
В испытании, в котором участвуют шесть больниц и около 250 пациентов, в настоящее время проверяется способность покрытия предотвращать инфекции в организме человека. Предварительные результаты показывают, что покрытие действительно подавляет образование биопленки.
После завершения этого испытания потребуется более крупное испытание, чтобы продемонстрировать влияние на инфекцию и затраты на больницу.
Джуди Джонс пережила сепсис, и устойчивость к противомикробным препаратам росла, но не всем повезет. "Вполне вероятно, что через десятилетия большинство пациентов с сепсисом будет очень трудно лечить," говорит Рон Дэниелс, консультант по интенсивной терапии в Heart of England NHS Foundation Trust в Бирмингеме и главный исполнительный директор Sepsis Trust.
Инфекция, помимо операции, сказалась на Джуди. Теперь она практически прикована к постели, и ей постоянно установлен катетер. "Мы приняли решение, что она пойдет в дом престарелых, чтобы получить надлежащий уход," говорит Сара.
Самое большое сожаление Сары состоит в том, что она не спросила свою мать или медицинскую бригаду по поводу катетера. "Иногда я смотрю на маму и просто жалею, что не сказал что-нибудь."